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【三甲复审知识】医院等级评审复审知识知多少？
上次，小编和大家一起学习了《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》第四章《医疗质量安全管理与持续改进》第四部分“临床路径与单病种质量管理与持续改进””的内容。下面，跟着小编继续来学习第四章《医疗质量安全管理与持续改进》第五部分“住院诊疗管理与持续改进”的具体内容吧。
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
| 五、住院诊疗管理与持续改进 | |
| 评审标准 | 评审要点 |
| 4．5．1由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。 | |
| 4．5．1．1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。 | 【Ｃ】 |
| 1．有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 | |
| 2．实施评估的医务人员具备法定资质。 | |
| 3．有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。 | |
| 【Ｂ】符合"Ｃ"，并 | |
| 1．患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。 | |
| 2．主管部门对上述工作履行监管职责。 | |
| 【Ａ】符合"Ｂ"，并 | |
| 持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。 | |
| 4．5．2根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。 | |
| 4．5．2．1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。 | 【Ｃ】 |
| 1．有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。 | |
| 2．规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。 | |
| 3．对医务人员进行相关培训与教育。 | |
| 【Ｂ】符合"Ｃ"，并 | |
| 主管部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的"住院重点疾病"以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。 | |
| 【Ａ】符合"Ｂ"，并 | |
| 1．重点病种质量控制有效。 | |
| 2．诊疗行为规范，医疗质量持续改进。 | |
| 4．5．2．2根据病情，选择适宜的临床检查。 | 【Ｃ】 |
| 1．严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应症，并明确排除禁忌症。 | |
| 2．进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。 | |
| 3．依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。 | |
| 【Ｂ】符合"Ｃ"，并 | |
| 有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。 | |
| 【Ａ】符合"Ｂ"，并 | |
| 临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。 | |
| 4．5．2．3规范使用与管理抗菌药物。 | 【Ｃ】 |
| 1．有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。 | |
| 2．抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。 | |
| 3．实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。 | |
| 4．定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。 | |
| 【Ｂ】符合"Ｃ"，并 | |
| 落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。 | |
| 【Ａ】符合"Ｂ"，并 | |
| 1．抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。 | |
| 2．医院信息系统支持抗菌药物管理。 | |
| 4．5．2．4规范使用与管理肠道外营养疗法。 | 【Ｃ】 |
| 1．有肠道外营养疗法的规范或指南。 | |
| 2．按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制ＧＭＰ规范要求。 | |
| 3．不具备药学部门集中配制条件，由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。 | |
| 【Ｂ】符合"Ｃ"，并 | |
| 有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。 | |
| 【Ａ】符合"Ｂ"，并 | |
| 1．持续改进措施有效。 | |
| 2．对肠道外营养疗法使用实施分级管理。 | |
| 4．5．2．5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。 | 【Ｃ】 |
| 1．有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。 | |
| 2．有评价用药情况的记录。 | |
| 3．按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。 | |
| 【Ｂ】符合"Ｃ"，并有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。 | |
| 【Ａ】符合"Ｂ"，并1.对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。2.有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。 | |
| 4．5．2．6肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。 | 【Ｃ】 |
| 1．有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。 | |
| 2．规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。 | |
| 3．对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。 | |
| 4．药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。 | |
| 【Ｂ】符合"Ｃ"，并 | |
| 有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。 | |
| 【Ａ】符合"Ｂ"，并 | |
| 1．对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理有效。 | |
| 2．有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。 | |
| 4．5．2．7开展单病种过程质量管理。 | 【Ｃ】 |
| 有单病种过程质量等质控指标，管理临床诊疗活动。 | |
| 【Ｂ】符合"Ｃ"，并主管部门能用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量。 | |
| 【Ａ】符合"Ｂ"，并持续改进有成效。 | |
| 4．5．2．8对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。 | 【Ｃ】 |
| 有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序，并落实。 | |
| 【Ｂ】符合"Ｃ"，并 | |
| 有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。 | |
| 【Ａ】符合"Ｂ"，并 | |
| 持续改进有成效。 | |
| 4．5．3由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。 | |
| 4．5．3．1加强住院诊疗活动质量管理。 | 【Ｃ】 |
| 1．住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。 | |
| 2．根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。 | |
| 3．诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。 | |
| 4．对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。 | |
| 【Ｂ】符合"Ｃ"，并1.根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。2.有院科两级的诊疗质量监督管理制度，对存在问题及时反馈。 | |
| 【Ａ】符合"Ｂ"，并持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。 | |
| 4．5．3．2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。 | 【Ｃ】 |
| 1．根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。 | |
| 2．根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。 | |
| 3．上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。 | |
| 4．诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。 | |
| 【Ｂ】符合"Ｃ"，并 | |
| 1．有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。 | |
| 2．有院科两级的质量监督管理制度，对存在问题及时反馈。 | |
| 【Ａ】符合"Ｂ"，并 | |
| 监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率100%。 | |
| 4．5．4用制度与程序管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动，提高会诊质量和效率。 | |
| 4．5．4．1有院内会诊管理制度与流程。 | 【Ｃ】 |
| 1．有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。 | |
| 2．对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。 | |
| 【Ｂ】符合"C"，并 | |
| 1．有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。 | |
| 2．主管职能部门履行监管职责。对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。 | |
| 【Ａ】符合"B"，并 | |
| 持续改进有效果，保证患者诊治连续性和质量。 | |
| 4．5．4．2有医师外出会诊管理制度与流程。 | 【Ｃ】 |
| 1．有医师外出会诊管理的制度与流程，包括：本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任。 | |
| 2．建立医师外出会诊管理档案。 | |
| 【Ｂ】符合"C"，并 | |
| 主管部门对外派医师会诊制度落实情况监督管理。 | |
| 【Ａ】符合"B"，并 | |
| 加强医院间沟通，追踪外派医师会诊质量。 | |
| 4．5．5运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。 | |
| 4．5．5．1制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范。 | 【Ｃ】 |
| 有制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范的相关制度、批准与试行的程序，并执行。 | |
| 【Ｂ】符合"C"，并 | |
| 1．根据医学进展与循证医学原则，结合医院现有医疗资源，及时更新临床诊疗工作指南/规范，保证其适用性和有效性。 | |
| 2．有主管部门对临床诊疗工作指南/规范的制定和更新，贯彻执行，有督导和检查，保障更新质量。 | |
| 【Ａ】符合"B"，并 | |
| 各部门对制定与更新临床诊疗工作指南/规范提供信息支持服务。 | |
| 4．5．5．2用新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。 | 【Ｃ】 |
| 1．用新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范培训相关人员。 | |
| 2．新的指南/规范是先培训、后执行。 | |
| 【Ｂ】符合"C"，并 | |
| 1．相关人员掌握临床诊疗工作的指南/规范。 | |
| 2．主管部门对执行情况有监督管理，针对落实中存在缺陷进行指南/规范再修改。 | |
| 【Ａ】符合"B"，并 | |
| 对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。 | |
| 4．5．6为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。 | |
| 4．5．6．1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。 | 【Ｃ】 |
| 1．有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。 | |
| 2．经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。 | |
| 3．建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。 | |
| 4．为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。 | |
| 【Ｂ】符合"C"，并 | |
| 1．对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。 | |
| 2．主管部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。 | |
| 【A】 符合"B"，并 | |
| 1．对随访工作有追踪，持续改进有成效。 | |
| 2．首次随访由治疗患者的副主任医师及以上医师负责。 | |
| 4．5．6．2对特定患者采用多种形式定期随访。 | 【Ｃ】 |
| 有对特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度，随访形式包括：书面随访、电话随访、召回、家访等，并有记录。 | |
| 【Ｂ】符合"C"，并 | |
| 定期对随访有效性进行总结和评估，对问题与缺陷有改进意见。 | |
| 【Ａ】符合"B"，并 | |
| 1．对随访工作有追踪，持续改进有成效。 | |
| 4．5．6．3出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。 | 【Ｃ】 |
| 患者出院小结主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有经治医师签名。 | |
| 【Ｂ】符合"C"，并 | |
| 1．主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。 | |
| 2．主管部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。 | |
| 【Ａ】符合"B"，并 | |
| 持续改进有成效，出院小结100%规范。 | |
| 4．5．7科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。 | |
| 4．5．7．1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。 | 【Ｃ】 |
| 1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。 | |
| 2．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 | |
| 3．有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 | |
| 4．进行质量与安全管理培训与教育。 | |
| 【Ｂ】符合"C"，并 | |
| 1．质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。 | |
| 2．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 | |
| 【Ａ】符合"B"，并 | |
| 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。 | |
| 4．5．7．2医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。 | 【Ｃ】 |
| 1．医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。 | |
| 2．定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。 | |
| 【Ｂ】符合"C"，并 | |
| 根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。 | |
| 【Ａ】符合"B"，并 | |
| 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。 | |
| 4．5．7．3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。 | 【Ｃ】 |
| 1．有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。 | |
| 2．将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。 | |
| 3．病历书写为临床医师"三基"训练主要内容之一。 | |
| 4．将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。 | |
| 5．有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。 | |
| 【Ｂ】符合"C"，并 | |
| 1．有住院病历质量监控与评价的信息化系统。 | |
| 2．主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。 | |
| 【Ａ】符合"B"，并 | |
| 甲级病历率≥90%，无丙级病历。 | |
| 4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★） | 【Ｃ】 |
| 1．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 | |
| 2．有缩短平均住院日的具体措施。 | |
| （1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。 | |
| （2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。 | |
| 3．应用"临床路径"缩短患者平均住院日。 | |
| 【Ｂ】符合"C"，并 | |
| 相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。 | |
| 【Ａ】符合"B"，并 | |
| 平均住院日达到控制目标。 | |
| 4．5．7．5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★） | 【Ｃ】 |
| 1．对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。 | |
| 2．科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。 | |
| 3．有主管部门监管。 | |
| 【Ｂ】符合"C"，并： | |
| 主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。 | |
| 【Ａ】符合"B"，并 | |
| 根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。 | |
| 4．5．8对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。 | |
| 4．5．8．1新生儿病室符合规范。 | 【Ｃ】 |
| 1．新生儿室建筑布局符合医院感染防控要求，做到洁污区域分开，功能流程合理。 | |
| 2．新生儿病室床位数满足患儿医疗救治的需要，符合相关规范，做到一床一患。 | |
| 3．新生儿病室设备设施符合相关要求，至少应当配备负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备，配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机。 | |
| 【Ｂ】符合"C"，并 | |
| 新生儿病室设施、设备定期检查保养，保持性能良好。 | |
| 【Ａ】符合"B"，并 | |
| 新生儿室建设与管理符合规范要求，满足诊疗需要。 | |
| 4．5．8．2医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。 | 【Ｃ】 |
| 1．医师人数与床位数之比应不低于0．3∶1。 | |
| 2．由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任医疗负责人。 | |
| 3．护士人数与床位数之比应不低于0．6∶1。 | |
| 4．由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任护理负责人。 | |
| 5．护士对新生儿的护理实行责任制。 | |
| 【Ｂ】符合"C"，并 | |
| 人员梯队结构合理。 | |
| 【Ａ】符合"B"，并 | |
| 有人员应急调配机制，满足临床应急需求。 | |
| 4．5．8．3新生儿室感染管理符合规范。 | 【Ｃ】 |
| 1．有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。 | |
| 2．工作流程符合医院感染控制原则。 | |
| 3．新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。 | |
| 4．严格执行手卫生规范和无菌操作技术。 | |
| 5．每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式。 | |
| 【Ｂ】符合"C"，并 | |
| 主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 | |
| 【Ａ】符合"B"，并 | |
| 持续改进有效果。 | |
注释：
1、评审采用A、B、C、D、E五档表述方式：A-优秀，B-良好，C-合格，D-不合格，E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
2、带有★标志的为“核心条款”，是指为保持医院医疗质量与患者安全的那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准。
